Solicitação de exame odontológico
Paciente:
Data de nascimento:
Profissional solicitante:
CRO / UF:
Exames solicitados
- Tomografia computadorizada
- Radiografia panorâmica
- Telerradiografia
- Radiografia periapical
- Radiografia interproximal
- Documentação ortodôntica
- Documentação periodontal
- Análise cefalométrica
- Modelos e fotografias
- Outro: ____________________
Região / elementos dentários / modalidade:
Indicação e informações clínicas:
Data:
Assinatura e carimbo do profissional:
CADI · Centro Avançado de Diagnósticos por Imagem · Rio Verde/GO
Informações: (64) 3602-2700